Mẫu bệnh án phụ khoa

I/Hành chính:

-Họ và tên bệnh nhân : -Tuổi para
-Nghề nghiệp
-Địa chỉ
-Ngày giờ nhập viện
-Lý do đến khám
-Lý do nhập viện (hay chẩn đoán của tuyến trước)

II/ TIỀN SỬ:

1/Tiền căn gia đình

- bệnh di truyền
- dị tật
- bệnh nội khoa khác
+tăng huyết áp
+tiểu đường
+béo phì
+bệnh tim mạch
- khác:
+bệnh truyền nhiễm
+ung thư:


2/.Tiền căn bản thân

-Nội khoa :tim mạch,hô hấp,thần kinh,tiêu hoá,nội tiết(vd:cao huyết áp, tiểu đường, viêm tắc tĩnh mạch hay thuyên tắc tĩnh mạc do huyết khối,tiền căn vàng da do viêm gan, nhiễm trùng tiểu,lao, dị ứng…):
 Mắc từ bao giờ:
 Đã điều trị chưa,điều trị như thế nào,ở đâu
hiện tại khỏi chưa

-Ngoại khoa:thủ thuật vùng bụng,vùng chậu,chấn thương vùng chậu.
trước đã mổ lần nào chưa
 mổ bao giờ
 trong và sau mổ có vấn đề gì đặc biệt không:
Vd:+Tiền căn mổ ruột thừa:cần xác định mức đọ nặng hay nhẹ,có viêm phúc mạc hay dẫn lưu ko?(điều này rất quan trọng trong những trường hợp vô sinh do viêm ống dẫn trứng)
+Phẫu thuật cơ quan sinh dục cần khai thác chính xác phương thức pt vùng chậu.
+Gãy xương chậu.

-Phụ khoa:

Kinh nguyệt:
kinh lần đầu:
đều hay không đều
chu kỳ kinh(bao ngày có kinh 1 lần):
Số ngày có kinh:
Lượng kinh nhiều,ít, máu cục hay loãng:
Khi có kinh có kèm triệu chứng khác:
Đã mãn kinh chưa:

Bệnh phụ khoa mắc phải(viêm sd, u xơ tc,u nang bw,…):
Mắc bao giờ:
Điều trị như thế nào:
Đã khỏi chưa,có biến chứng không:

Các phương pháp kế hoạch hoá gia đình đã thực hiện
phương pháp gì:thuốc ngừa thai,đặt vòng,các phương tiện cơ học...
Bắt đầu dùng bao giờ
ngừng dùng cách đây bao lâu
có hiệu quả k?

-Sản khoa
+lập gia đình năm?
+có thai mấy lần …………………………………….Đẻ mấy lần …………..
+ Đặc điểm các lần sinh trước
 diễn biến thai kỳ lần trước có gì đặc biệt, có bệnh lý gì không
 cách sinh: đẻ thường \đẻ mổ \ sinh khó\sinh dễ
 con nặng bao nhiêu?
 có tai biến trong và sau sinh
 có bị nhiễm trùng hay tổn thương đường sinh dục .


III/BỆNH SỬ:Khai thác bắt từ triệu chứng chỉ điểm đến lúc có lý do đi khám bệnh.Phân tích một số tc chính qua hỏi bệnh sử.Hỏi lý do vào viện lần này:diễn biến bệnh lý,đã đc điều trị gì chưa?

-Đau bụng :ngày xuất hiện,tính chất cơn đau:âm ỉ liên tục hay đau quặn từng cơn hay đau nhói,đau bụng có liên quan với kinh nguyệt,vị trí và hướng lan cơn đau,các triệu chứng đi kèm như rối loạn tiêu hoá(tiêu chảy hay táo bón,căng vú...)

-Rối loạn kinh nguyệt (hỏi xem trước đó đã bị chưa )
+CKK bình thường kéo dài 28ngày hay có thể thay đổi từ 25-30ng,tg hành kinh 3-5ng(min:1-2 ng,max:7-8 ng),ra kinh nhiều trong 2 ng đầu,lượng kinh tb khoảng 33ml cho 1 chu kì,nhiều hơn 80ml được xem là bệnh lý.Máu kinh thường đỏ sậm,loãng,ít máu cục,ko đông,mùi tanh.
+Vô kinh: Trước đó đã bị như này lần nào chưa,cần phân biệt vk nguyên phát(chưa có kinh lần nào) với vk thứ phát(trước đó đã có kinh)

+RL thời gian : (số ngày ra kinh là bao nhiêu?),kinh ít :tg hành kinh ngắn dưới 3ng,kinh nhiều:tg hành kinh rất dài>1 tuần
+RL số lượng (thiểu kinh, cường kinh)
+RL chu kỳ:đa kinh:ck kinh ngắn,kinh thưa:ck kinh thưa,dài.
+Thống kinh
+Rong kinh(xuất huyết nhiều về số lượng và kéo dài trong thời gian hành kinh)
+Rong huyết( bất thường không liên quan ngày kinh)
+Huyết trắng (dịch chảy ra ngoài âm hộ ngoại trừ máu).Cần hỏi tg xuất hiện huyết trắng,số lượng,có liên quan ckk,có màu và mùi gì,nóng rát hay ngứa âm hộ,âm đạo...
+Đau vú:lquan ckk,có tiết dịch trong/sữa/máu ở một nơi hay 2 bên vú...


IV/THĂM KHÁM :

1/Khám tổng quát:

-Tổng trạng.
-Chiều cao,cân nặng.
-Hình thái tổng quát bên ngoài:cần phan biệt giới tính qua vóc dáng,dạng x.chậu.
-Lớp mỡ phân bố dưới da.
-Hệ thống lông
-DHST
-Các cơ quan:hạch,tuyến giáp,tim ,phổi,gan,lách...

2/Khám bụng:

-Nhìn:cần quan sát
+Sự phân bố lông trên vệ.
+Lớp mỡ dưới da nhiều hay ít.
+Sẹo mổ cũ ở đâu?
+Tình trạng gợi ý do ảnh hưởng nội tiết như da khô,căng mềm,xuất hiện vết rạn.
+Vùng hạ vị:nhô cao có thể do béo phì,ở giữa(do u xơ,có thai,thoát vị thành bụng)hay một bên hố chậu ở cao(như u nang buồng trứng),ở thấp (như thoát vị bẹn hay đùi)

-Sờ:
+Vùng hạ vị sờ đc khối u vùng bụng chậu.Phải xác định tính chất sa,vị trí,bề mặt,mật đọ ,giới hạn,độ di động,đau?
+Xác định vùng ấn đau,nếu là do phần phụ thường ở 2 bên hố chậu,ở thấp một bên hay ở hố chậu p (ở vị trí ruột thừa)
+Sờ bụng phát hiện phản ứng thành bụng ở vt vùng hạ vị trên vệ lan 2 bên trong t.hợp viêm phúc mạc lan toả hay ở 1 bên trong viêm phần phụ cấp.

-Gõ:Cần x.định vùng đục khu trú(nếu là khối u),vùng đục thấp (nếu có dịch báng)
Gõ đục vùng bụng dưới hay hố chậu khi nằm đầu cao nghĩ đến có máu trong ổ phúc mạc.

-Nghe:cần thiết trong một số bệnh cảnh,tìm tiếng tim thai(trong t.hợp thai trong ổ bụng hay t.hợp u xơ và thai)

-Khám vùng hội âm :
+Quan sát các bộ phận và vùng niêm mạc vùng âm hộ ,hội âm và mặt trong đùi,sự phân bố lông bên ngoài cơ quan sinh dục,sắc tố âm hộ,sự phì đại của môi lớn và âm vật,môi nhỏ.
+Cần ghi nhận sẹo cũ vết may tầng sinh môn hay vết rách sản khoa,tổn thương do bệnh lý ngoài da,áp xe hay lỗ dò.
+Khám màng trinh còn nguyên hay đã tổn thương bằng cách cho ngón tay trỏ vào lỗ hậu môn để nâng mép sau màng trinh cho căng.
+Khám tiền đình và lỗ tuyến Skène bằng cách để một ngón tay trỏ trong âm đạo và một ngón tay cái ở ngoài da.
+Khám = mỏ vịt:chọn mỏ vịt cho phù hợp,tuỳ thuộc số lần sinh(đv phụ nữ lớn tuổi,niêm mạc teo khi đặt mỏ vịt cần làm ướt mỏ vịt =đ nước sinh lý và nên chọn loại nhỏ) đặt mỏ vịt quan sát :âm đạo,cổ tử cung...


3/Thăm âm đạo:

-Khám âm đạo:X.định độ mềm mại,đàn hồi,có vách ngăn âm đạo hay bị chít hẹp,teo đét(sau điều trị tia xạ)

-Khám CTC: X.định vị trí,mật độ.

-Khám TTC: Phối hợp 1 tay ngoài thành bụng và một tay trong âm đạo để x.đ 6 t/chất:Vị trí,kích thước,tư thế,mật độ,di động,đau.

-Thám sát:
+Chu cung:thường kết hợp với thăm trực tràng.
+Túi cùng sau:có thể sờ nhân lạc nội mạc hay sự căng dính của dây chằng tử cung cùng.
+Hai phần phụ:chủ yếu là buồng trứng ở 2 bên.


4/Khám trực tràng:giúp x.định màng trinh,mặt sau CTC,túi cùng Douglas,chu cung...

V/Tóm tắt bệnh án:

-Bệnh nhân nam nữ,tuổi,tiền thai,
-Lý do vào viện
-Những triệu chứng,hội chứng phát hiện qua bệnh sử và thăm khám.


VI/CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

VII/CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VIII/ĐỀ NGHỊ XN GIÚP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

IX/CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

X/HƯỚNG XỬ TRÍ

XI/TIÊN LƯỢNG