Bệnh án ngoại chỉnh hình

I/Hành chính:

-Họ tên bn:Nguyễn Văn Điệp 41 tuổi Nam
-Địa chỉ : A,B,C,D
-Nghề nghiệp : Nông dân
-Khi cần báo tin cho: vợ Trần thị Hiền cùng đc trên
-Ngày giờ vào viện :20h30 ngày 23/9/2010
-Lý do vào viện : đau & bất lực vận động cẳng chân phải vào giờ thứ 3 sau tai nạn

II/Hỏi bệnh:

1. Bệnh sử :
-Lúc 17h30 ngày 23/9/2010, bệnh nhân bị ngã xe máy, thùng hàng đèo phía sau xe rơi xuống, đập vào cẳng chân phải.
-Bn được sơ cứu tạm thời ở trạm y tế xã ,cố định tạm thời bằng nẹp Crame đùi-bàn chân,tiêm thuốc giảm đau(ko nhớ rõ loại)
-Sau đó bn đc chuyển tới bệnh viện tỉnh bằng xe máy lúc 20h30 cùng ngày trong tình trạng tỉnh táo, tiếp xúc tốt không nôn , không co giật, không liệt,cẳng chân phải có cảm giác đau chói ở 1/3 dưới và không nhấc được chân lên khỏi mặt đất, bàn chân đổ ngoài.
2. Tiền sử:
- bản thân : khoẻ mạnh
-gia đình: khoẻ mạnh

III/Khám bệnh:

1. Toàn thân :
- Thể trạng trung bình.
- Da, niêm mạc bình thường.
- hạch ngoại vi không sờ đụng, tuyến giáp không to.
- M : 104 lần/ phút, HA 130/80 mmHg, nhiệt độ 36,6C
2. Tại chỗ :
-Nhìn:Cẳng chân phải được cố định bằng nẹp Crame đùi – bàn chân, có vết bầm tím ở 1/3 dưới, mặt trước trong cẳng chân, sưng nề ít, không thấy có vết thương.
-Sờ:Điểm đau chói cố định ở 1/3 dưới mặt trước trong cẳng chân phải, vuốt dọc mào chày thấy có khe giãn cách, đầu xương gãy nổi gồ dưới da.
-Đo:Chiều dài tương đối, tuyệt đối của xương chày, xương mác bên phải ngắn hơn bên trái 1,5 cm. Không có lệch trục.
-Vận động:Bất lực vận động cẳng chân phải.
-Mạch mu chân, ống gót nảy rõ. Hồi lưu mao mạch ngón chân bình thường. Bàn chân ấm, cảm giác da bình thường. Vận động các ngón chân bình thường.
3. Các cơ quan khác:
-...............
-.................
..............................
4. Cận lâm sàng đã làm:
- X quang :
* hình ảnh gãy 1/3 dưới xương chày bên phải, gãy chéo vát, có mảnh rời thứ 3, di lệch chồng 1,5 cm, vào trong 1/2 thân xương, ra trước 1/2 thân xương, không có di lệch mở góc và di lệch xoay.
* gãy 1/3 dưới xương mác, chéo vát, không cùng mức với đường gãy xương chày, di lệch chồng 1 cm, vào trong 1 thân xương, ra trước 1/2 thân xương, không có di lệch mở góc và di lệch xoay.
* khớp gối và khớp cổ chân phải không thấy tổn thương.
- Sinh hóa máu, CTM : các chỉ số trong giới hạn bình thường.

IV/ Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nam, 41 tuổi, vào viện với lý do đau & bất lực vận động cẳng chân phải sau tai nạn giao thông giờ thứ 3. Qua thăm khám phát hiện thấy ở vùng cẳng chân phải:
- Bầm tím, sưng nề nhẹ ở 1/3 dưới
- Có điểm đau chói cố định ở 1/3 dưới, mặt trước trong. Sờ thấy xương chày mất tính liên tục, đầu xương nổi gồ dưới da.
- Chiều dài tương đối, tuyệt đối của xương chày, xương mác bên phải ngắn hơn bên trái 1 cm, không có lệch trục.
- Bất lực vận động cẳng chân phải. Bàn chân đổ ngoài.
XQ:hình ảnh gãy 1/3 dưới hai xương cẳng chân(P)

V/Chẩn đoán :

Gãy kín chéo vát 1/3 dưới 2 xương cẳng chân phải do tai nạn giao thông giờ thứ 3.

VI/Tiên lượng :

-Tiên lượng khá. Ít khả năng có hội chứng chèn ép khoang.

VII/Hướng xử trí :

- Kháng sinh ,giảm đau.
- cố định tạm thời bằng nẹp bột đùi – bàn chân, chờ mổ phiên.
- sau mổ dùng thuốc giảm đau, giảm nề, kháng sinh, vitamin.
- dự kiến phẫu thuật kết xương chày bằng đinh nội tuỷ có chốt (đinh Sign).
* Đơn thuốc :
1)Ketogesic 30mg × 2 ống
Tiêm bắp thịt ngày 2 lần, mỗi lần 1 ống.
2)Celcoxx 0,2 × 2 viên
Uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên sau bữa ăn.
3)Alpha chymotrypsin 4,2 mg × 2 viên
Uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên.
4)Aldinir 0,3 × 2 viên
Uống ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên.
5)Multivitamin × 4 viên
Uống ngày 2 lần, mỗi lần 2 viên.