Các tổn thương van động mạch chủ

Các tổn thương van động mạch chủ

Các tiếng thổi tâm thu phát sinh từ van động mạch chủ thường có cường độ mạnh nhất ở khoảng liên sườn 2 phải. Còn điểm nghe rõ nhất của tiếng thổi tâm trương có nguồn gốc động mạch chủ thường nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 3 trái. Sự khác biệt này là do hướng đi khác nhau của dòng máu đã sinh ra tiếng thổi.
Các tiếng thổi tâm thu liên quan đến sự tống máu, các tiếng thổi tâm trương liên quan đến sự trào ngược máu.

Thổi tâm thu do hẹp hoặc dị tật van động mạch chủ có cường độ mạnh nhất ở đầu hoặc giữa thời kỳ tâm thu, sau đó giảm dần và kết thúc trước tiếng T2. Trong trường hợp tổn thương van càng nhẹ thì đỉnh cao của tiếng thổi càng sớm.
Khi lỗ van động mạch chủ hẹp vừa thì đỉnh cao của tiếng thổi ở giữa thời kì tâm thu trên tâm thanh đồ tiếng thổi này có hình thoi.Và khi sờ động mạch cảnh thấy rung miêu tâm thu. Trên tâm thanh đồ có hình mào gà.
Các tiếng thổi trong hẹp van động mạch chủ và dị tật van động mạch chủ có tính chất sau đây:
1. Mạch lên lúc đầu sau nhẹ đi hoặc là hình thoi.
2. Kết thúc trước tiếng T2.
3. Thô hoặc ráp tùy theo cường độ của chúng.

Trong trường hợp hẹp khít van động mạch chủ trong thấp tim, tiếng T2 có thể yếu hoặc mất hẳn ở khoang liên sườn 2 phải.
Nếu van hẹp ít hơn, tiếng T2 có thể bình thường hoặc mạnh. Trong hẹp van động mạch chủ (HVĐMC) bẩm sinh cường độ của tiếng T2 nói chung bình thường và thường nghe thấy tiếng tống máu động mạch chủ. Tiếng tống máu này đôi khi gặp cả trong HVĐMC mắc phải nghe rõ nhất ở mỏm, nơi mà tiếng thổi tâm thu không mạnh lắm.

Trong HVĐMC khít, ta có thể nghe thấy tiếng nhĩ ở mỏm tim.

Tiếng thổi tâm thu có nguồn gốc động mạch chủ lan cả ra mỏm tim đôi khi gây khó khăn cho chẩn đoán. Nếu cùng 1 lúc nghe thấy tiếng thổi ở cả mỏm và đáy tim, chúng ta tự hỏi: liệu đây chỉ là tiếng thổi có nguồn gốc van động mạch chủ nhưng nghe thấy cả ở 2 ổ van ? Hay đây là 2 tiếng thổi có nguồn gốc khác nhau: 1-do hẹp van động mạch chủ, 1-do hở van 2 lá ? Nếu cả hai tiếng thổi có tính chất giống nhau và tiếng thổi ở mỏm kết thúc trước tiếng T2 thì đó chỉ là một tiếng thổi ở ổ van động mạch chủ lan xuống mỏm. Ngược lại, nếu 2 tiếng thổi này có tính chất khác nhau và tiếng thổi ở mỏm chiếm cả thì tâm thu thì ta có thể khẳng định là: 2 tiếng thổi với 2 tổn thương khác nhau.
Tiếng thổi thứ nhất bắt nguồn ở ổ van động mạch chủ. Tiếng thổi thứ hai bắt nguồn ở mỏm tim.

Khi có loạn nhịp tim, cường độ của thổi tâm thu trong hẹp van động mạch chủ và thổi tâm thu do hở 2 lá có những đặc điểm khác nhau.

Khi có ngoại tâm thu thì thổi tâm thu trong hẹp van động mạch chủ mạnh lên rõ rệt trong giai đoạn tâm thu sau nhát bóp ngoại tâm thu so với tiếng thổi trong các nhát bóp bình thường: do có khoảng nghỉ bù dài, thất trái được đổ dày hơn và tăng sức bóp trái thất trái, tăng độ chênh áp thất trái và động mạch chủ. Ta chú ý nghe tiếng thổi mạnh lên sau nghỉ bù.

Cũng trong trường hợp ngoại tâm thu như vậy thì cường độ tiếng thổi tâm thu do hở van 2 lá không thay đổi. Thực vậy, sự chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái đã lớn tới mức sự thay đổi do tăng mức độ dày thất trái không thể nhận biết được khi nghe.

Các tiếng thổi tâm thu được chia làm hai loại:
+ Thứ nhất: thổi tống máu giữa tâm thu hay là thổi tống máu qua các van động mạch chủ, động mạch phổi.
+ Thứ 2: Thổi phụt ngược toàn tâm thu, do dòng máu phụt ngược trở lại qua các lỗ van – nhĩ thất; hoặc từ thất trái qua thất phải trong bệnh thông liên thất. Tiếng thổi hình thoi của hẹp van động mạch là tiếng thổi tống máu, mạnh nhất giữa thời kì tâm thu và kết thúc trước tiếng T2.
Tiếng thổi tâm trương: Tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch chủ thường nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 3 trái. Song đôi khi nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 2 bên phải. Lúc đó ta cần chú ý một trường hợp hiếm gặp: phình động mạch chủ, phình tách động mạch chủ, hội chứng Marfan.

Tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch chủ có cường độ mạnh nhất ngay sau tiếng T2, nhẹ dần đi và chiếm toàn bộ thì tâm trương. Nó có âm sắc cao và giữ các tính chất đó ngay cả khi tiếng thổi mạnh.

Trong trường hợp hở van động mạch chủ đơn thuần, tiếng T2 thường mạnh lên, có thể nghe thấy ở mỏm tim tiếng tống máu. Song nó không phải tiếng clíc, mà giống tiếng T1, làm ta dễ tưởng lầm là T1 tách đôi.

Ngay cả khi không có hẹp van động mạch chủ thì hở van động mạch chủ nặng có thể kèm cả tiếng thổi tâm thu nghe thô ở khoảng liên sườn 2 phải. Tiếng thổi này là do tăng đáng kể lưu lượng máu qua lỗ van động mạch chủ, song cũng có thể do thay đổi cấu trúc van.

Trong trường hợp hở van động mạch chủ rõ, ở mỏm tim ta có thể nghe thấy tiếng rung giữa tâm trương và thổi tiền tâm thu như trong hẹp van 2 lá, đó là tiếng rung Flint.

Nếu 1 cánh van động mạch chủ bị lật xuống phía thất trái và gây hở lỗ van động mạch chủ, thì tiếng thổi tâm trương có thể nghe như tiếng âm nhạc, được tả như tiếng chim gù hay còn gọi là tiếng píu tâm trương.

Hở van động mạch chủ và hẹp van động mạch chủ có thể phối hợp với nhau rất đa dạng. Ta có thể gặp 1 trường hợp hẹp khít van động mạch chủ, hở van động mạch chủ nhẹ và nhất tiếng T2. Ở liên sườn 2 phải ta chỉ nghe thấy tiếng thổi do hẹp van động mạch chủ. Ở liên sườn 3 trái, tiếp theo tiếng thổi do hẹp van động mạch chủ là tiếng thổi nhẹ hoặc vừa do hở van động mạch chủ.

Đôi khi ta gặp hở van động mạch chủ vừa phối hợp với hẹp van động mạch chủ vừa, có T2 lạc mất; tiếng thổi tâm thu nghe rõ nhất ở khoảng liên sườn 2 phải. Ở liên sườn 3 trái, ta nghe thấy tiếng thổi tâm thu, thổi đầu tâm trương, cả 2 tiếng có cường độ vừa. Đó là tiếng thổi đôi của van động mạch chủ.
Cuối cùng, có thể gặp hẹp van động mạch chủ rất nhẹ, kết hợp với hở van động mạch chủ rõ. Trong trường hợp này có thể nghe thấy tiếng T2 ở liên sườn 2 phải, nghe thấy tiếng thổi tâm thu nhẹ và tiếng thổi tâm trương khá mạnh, ở liên sườn 3 trái ta nghe thấy chủ yếu là tiếng thổi tâm trương rất mạnh do hở van động mạch chủ.