I.kỹ năng giao tiếp I.1Quan hệ : Ngay từ phút đàu gặp gỡ phải xây dựng cảnh quan hệ thân ái,bình đẳng,nhiệt tình,sẳn sang giúp đở,cởi mở nhưng không quá suồng sả mà phải chân thành,lịch thiệp chu đáo quan tâm đến bệnh nhân. I.2 Hỏi - Tạo cảm giác thoải mái hết sức tránh cảm giac bị phỏng vấn - Sử dụng các từ đơn giản,tránh những từ chuyên môn phức tạp hoặc nhửng câu tối nghĩa làm sản phụ khó hiểu - Khi hỏi tỏ ra chân thành thiện cảm tránh để sản phụ lo lắng I.3 Lắng nghe Nghe thường bao giờ củng đi với quan sát,nghe chăm chú là rất quan trọng nó không chỉ biểu lộ sự tôn trọng sản phụ mà còn nhận được nhửng thông tin và thấu hiểu những lo lắng thắc mắc của sản phụ và củng chứng tỏ sự quan tâm của ta.muốn lắng nghe có hiệu quả cần: -Chăm chú tỏ ra quan tâm đến vấn đề mà sản phụ đang nói -Tránh tỏ ra buồn chán,thờ ơ không chú ý những gì sản phụ đang nói -Giúp sản phụ làm sang tỏ những ý nghỉ của mình hoặc gợi ý nhửng điều mà sản phụ muốn biết -Phải nhạy cảm với nhửng xúc cảm nhửng lo lắng tâm tư và nguyện vọng của sản phụ -Hãy tự đặt mình vào vị trí và hoàn cảnh của thai phụ,vì vậy không phải chỉ lắng nghe những điều họ nói mà còn phải lắng nghe nhửng cảm xúc , những từ ngữ trong giọng nói và cứ chỉ của khách hang I.4 Quan sát Là hành động nhìn để tìm hiểu nhận biết một cái gì quan sát trong lúc sản phụ nói ,cách diển đạt,các cử chỉ,cáh ăn mặc,tình trạng sức khoẻ,bệnh tật.quan sát cần phải khách quan,chăm chú tế nhị, đừng để sản phụ cảm thấy đang bị dò la theo dõi.quan sát diển ra trong suốt quá trình tiếp xúc thăm khám và làm bệnh án,nhờ quan sát giúp ta hiểu them nhửng thắc mắc lo lắng của sản phụ. I.5 Giải thích Rất quan trọng vì nó cho phép ta cung cấp nhửng thông tin mà trong quá trình lắng nghe quan sát nhửng thắc mắc ,lo lắng của sản phụ,qua đó cung cấp nhửng thông tin,xoá bỏ nhửng quan niệm sai lầm giúp cho sản phụ hiểu thêm vấn đề mới nếu sản phụ chưa biết.
II.KHAI THÁC TIỀN SỬ THAI KỲ HIỆN TẠI II.1 Hỏi về bản thân -Họ và tên -Tuổi -Nghề , điều kiện lao động(có tiếp xúc với các yếu tố độc hại) -Dân tộc -Trình độ văn hoá -Tôn giáo -Điều kiện sinh hoạt,kinh tế(chú ý ăn kiêng, ăn chay,thiếu ăn) II.2 Hỏi về sức khỏe (a)Hiện mắc bệnh gì? Nếu có mắc từ bao giờ,diển biến thế nào, đã điều trị gì? (b)Tiền sử mắc bệnh gì? Tiền sử mắc bệnh gì phải nằm bệnh viện,phẩu thuật truyền máu,các tai nạn ,dị ứng,có nghiện rượu,thuốc ,ma tuý,các bệnh đặc hiệu như đái tháo đường,bệnh tim mạch,bệnh tâm thần,,nội tiết,rối loạn đong máu,bệnh thận….. (c)Hỏi về gia đình Sức khoẻ ,tuổi cah mẹ,anh chị em có bệnh tật gì không.có ai bị bệnh ung thư tim mạch,tăng huyết áp , đái tháo đưòng, thận ,tâm thần,lao, đẻ con dị dạng,dị ứng,bệnh máu Gia đình bên chồng: có ai bị dị tật hoặc sinh con bị dị tật không? (d)Hỏi về kinh nguyệt Có kinh lần đầu năm bao nhiêu tuổi,chu kì,số ngày,số lượng,màu sắc.Kinh cuối từ ngày………..đến……..ngày…….(không hỏi mất kinh tháng nào) (e)Hỏi về tiền sử hôn nhân và hoạt động tình dục -Lấy chồng năm bao nhiêu tuổi -Hôn nhân lần thứ mấy? -Họ tên,tuổi,nghề nghiệp,sức khỏe,bệnh tật của chồng.Về tình dục cần khai thác bắt đầu có quan hệ tình dục từ tuổi nào,có bao nhiêu bạn tình ,các vấn đề tinh dục (f) Hỏi về tiền sử sản khoa -Đả có thai bao nhiêu lần -Số đầu là số sinh đủ tháng -Số thứ hai là số sinh non -Số thứ ba là số lần đả sẩy thai và phá thai -Số thứ tư là số con hiện sống Ví dụ : 2012 có nghĩa là: đả sinh đủ tháng 2 lần,Không sinh non,1 lần sảy,hiện có 2 con sống. Với từng lần có thai -Thời điểm kết thúc -Thai bao nhiêu tuần kết thúc -Nơi sinh,bệnh viện,trạm xá,tại nhà, đẻ rớt… -Thời gian chuyển dạ -Cách đẻ:thường,khó(kềm,giác hút,mổ lấy thai…) -Các bất thường Khi mang thai:ra máu,tiền sản giật Khi đẻ:ngôi bất thường Sau đẻ:băng huyết,nhiểm khuẩn -Cân nặng con sau sinh -Giới tính con -Tình trạng con khi sinh ra:khóc ngay,ngạt,chết… -Nếu thai kết thúc sớm thì củng phải mô tả chi tiết về lý do,cách kết thúc,các vấn đề xảy ra khi kết thúc thai nghén (g) Hỏi về tiền sử sản khoa Có điều trị vô sinh, điều trị nội tiết,có các bệnh nhiểm khuẩn đường sinh sản,bệnh lây truyền qua đường tình dục,các khối u phụ khoa (h) Hỏi về các biện pháp tránh thai đã dung -Các biện pháp tránh thai đả dung Loại biện pháp tránh thai thời gian sử dụng từng biện pháp Tác dụng phụ của từng biện pháp Lý do ngừng sử dụng -Biện pháp tránh thai dung trước khi có thai lần này nếu có dung,tại sao mang thai(chủ động có thai hay thất bại của biện pháp tránh thai) (i)Hỏi về lần có thai này -Ngày đầu kinh cuối(từ ngày này cho đến dự kiến đẻ là 280 ngày) -Các triệu chứng thai nghén -Ngày thai máy : từ ngày này cho đến ngày sinh là 140 ngày cho con so và 154 ngày cho con rạ(con rạ kinh nghiệm,có thể nhận biết thai máy sớm hơn) -Sụt bụng : xuất hiện 1 tháng trước sinh,do đầu chuẩn bị lọt.Chiều cao tử cung xuống thấp hơn – lúc này thai phụ dể thở hơn vì cơ hoành đở bị tử cung chèn ép nhưng bang quang lại bị ảnh hưởng dẩn đến tiểu nhiều lần -Các dấu hiệu bất thường Đâu bụng,ra máu,dịch âm đạo tăng Mệt mỏi,uể oải, đau đầu, ăn kém ngon(dấu hiệu thiếu máu) Nhức đầu,hoa mắt, đau thượng vị(dấu hiệu tiền sản giật) -Dự tính ngày sinh theo kì kinh cuối Theo dương lịch : Lấy ngày đầu kinh cuối +7 tháng cuối +9 hoặc -3(nếu +9 quá 12) Thí dụ:ngày kinh cuối 15/2/2008 dự kiến đẻ là 22/11/2008 Theo âm lịch: Ngày đầu kinh cuối +15 , tháng cuối +9 hoặc -3 Thí dụ :ngày kinh cuối 5/8(theo âm lịch) dự kiến đẻ là 20/05 năm âm lịch năm sau Nếu tháng có nhuận,lấy tháng kinh cuối +8 hoặc trừ 4 III. BỆNH ÁN SẢN KHOA 1./HÀNH CHÍNH
Họ tên sản phụ……………………………………… ..tuổi……..PARA…………..
Ngề nghiệp…………………………………… …………………………………….
Trình độ văn hoá………………………………………� ��…………………………
Thu nhập……………………………………�� �……………………………………
Địa chỉ……………………………………… ………………………………………
Ngày giờ khám(nhập viện)……………………………………� ��…………………
2./LÝ DO ĐI KHÁM-NHẬP VIỆN 3./ TIỀN SỬ 1./ Bản thân a./ Nội khoa:đang mắc bệnh gì ? bệnh khởi phát lúc nào ,điều trị bao lâu?Với điều trị hiện tại còn triệu chứng nào của bện hay không?(thí dụ :cao huyết áp,lao phổi,tiểu đường,sốt rét,viêm gan siêu vi…?) Từ nhỏ giờ có nằm bệnh viện không?bao nhiêu lần?bệnh gì? Có chấn thương không nhất là vùng bụng,khung chậu,chi dưới… b./ Ngoại khoa Mổ xẻ cơ quan nào?chú ý vùng bụng tổng quát,nguyên nhân?thời gian hậu phẩu?bệnh viện nào?khai thác kỹ vết mổ lien quan đến sản khoa c./ Phụ khoa -Kinh nguyệt đầu tiên -Chu kì kinh -Số ngày có kinh -Số lượng máu kinh -Tính chất kinh nguyệt -Có rối loạn kinh nguyệt nhất là có mất kinh hoặc vô kinh? -Nhửng bệnh phụ khoa đả mắc và cách điều trị? d./ Sản khoa(PARA) -Lập gia đình năm nào -Đặc điểm các lần sinh trước +sinh thường(con nặng lúc sinh?) +Sinh khó(con nặng lúc sinh) +Có băng huyết sau sinh không? +Con chết nếu có?khi nào?nguyên nhân? +Sinh mổ:nguyên nhân?năm nào?hậu phẩu mấy ngày?con nặng? +Hư thai do sẩy tự nhiên hay do nạo hút phá thai ,thai mấy tháng?có nạo không? e./ Kế hoạch hoá gia đình -Biện pháp gì? -Thời gian? 2./Gia đình về tiền sử gia đình cần tìm hiểu cha mẹ,anh chị ruột,con,cháu các bệnh có tính di truyền(kể cả gia đình nhà chồng),nếu có người chết hoặc dị tật cần tìm hiểu lý do chết,loại dị tật nào? 4./ BỆNH SỬ Ngày đầu của kì kinh cuối từ đó tính ngày dự sinh(ngày +7,thang-3) Diển biến thai kì?Ghi nhận triệu chứng nào sản phụ khó chịu nhất -3 tháng đàu -3 tháng giữa -3 tháng cuối Có bệnh lý triệu chứng nào khác? Khám thai lần đàu tiên?khám ở đâu/đả xử trí gì? Có ngừa uốn ván chua?lần1?lần 2? Triệu chứng nào làm sản phụ phải đi khám?xảy ra khi nào?đi khám ở đau chưa?có điều trị gì chưa?thuốc gì?..... Nếu sản phụ đang nhập viện phải ghi nhân j chẩn đoán lúc nhập viện và diển biến tại viện và tình trạng hiện tại…? 5./THĂM KHÁM 5.1.Khám tổng quát -Da niêm - Phù -Sinh hiệu -Chiều cao -Cân nặng -Tuyến giáp -Hạch ngaọi vi -Tim mạch -Hô hấp -Tai mủi họng chú ý các bệnh của răng -Dáng đi đứng…chú ý các dị tật cột sống,khung chậu,2 chi dưới… 5.2. Khám chuyên khoa a./ Khám vú: hai bên có cân đối không?có phát triển?quầng vú,chồi monggromery,núm vú lồi hay núm vú thụt vào?có núm vú không?có chảy sửa non?có sang thương,sẹo mổ?có hạch nách 2 bên không? b./ Khám bụng(nhìn,sờ,gõ,nghe) -Nhìn Hình dạng tử cung Sẹo mổ củ Vết nứt bụng màu gì? Òng bụng? Thủ thuật leopol Có cơn co không?(trong 10 phút,tần số,cường độ,trương lực cơ bản:mềm,căng cứng) -Nghe: tim thai,vị trí?đều hay không đều?bao nhiêu nhịp tronh 1 phút,thời điểm là phải nghe cuối lúc cơn co. c./ Khám bộ phận sinh dục ngoài d./ khám âm đạo -3 tháng đầu thai kì +Đặt mỏ vịt quan sát thành âm đạo +Màu sắc cổ tử cung,có viêm nhiểm gì không,dịch ở âm đạo +Dấu hiệu noble: đọ lớn cổ tử cung +Dấu hiệu hégar :độ mềm cổ tử cung -3 thang giữa thai kỳ +Thành âm đạo có vách ngăn,có sang thương không? +Nitrazin test khi có ngi ngờ rỉ ối +Cổ tử cung Vị trí ; trung gian,chúc trước,chúc sau?mật đọ. Đóng,hở hay mở,nếu mở thì bao nhiêu cm?xoá bao nhiêu % +Khi cổ tử cung mở: đả thành lập ối chua?ối dẹt,ối sát,ối phồng hay ối hình quả lê(thai chết lưu) +Ngôi gì?vị trí ngôi thai?kiểu thế? +Khung chậu Eo trên : mỏm nhô,gờ vô danh Eo giữa: 2 gai hông,đọ cong xương cùng Eo dưới : khoảng cách 2 ụ ngồi ,góc vòm vệ +Mô tả vùng tầng sinh môn-hậu môn +Dịch âm đạo sau khi khám 6./CẬN LÂM SÀNG: đã có
7./TÓM TẮT BỆNH ÁN -Tuổi,PARA,vào viện vì lý do gì? -Tiền sử,bệnh sử,triệu chứng cơ năng,thực thể và cận lâm sang lien quan đén chẩn đoán. 8./BIỆN LUẬN
9./CHẨN ĐOÁN -Sơ bộ -Phân biệt 10./CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ 11./BIỆN LUẬN SAU KHI CÓ CẬN LÂM SÀNG ĐÈ NGHỊ 12./ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 13./ XỬ TRÍ 14./ TIÊN LƯỢNG C./KẾT LUẬN
|
Mon Oct 25, 2010 11:58 pm
Tiêu đề: Cách Khám Và Làm Bệnh Án Sản Khoa
