Bệnh án mẫu - TMH

I. Hành chánh:
1) Bệnh nhân: Ngô Thị Lan.... nữ 52 t
2) Địa chỉ: ............Thái Bình
3) Nghề nghiệp: công nhân may4) Nhập viện :28/10/2004 khoa TQ1.Giường 37
II. Lý do nhập viện: nuốt nghẹn
III. Bệnh sử:
-Cách nhập viện 6 tháng,bệnh nhân bị đau ở vùng thượng vị,cảm giác nóng rát,đau liên tục không quặn từng cơn ,cơn đau kéo dài khoảng 1 giờ, rồi dịu hẳn chỉ còn đau lâm râm âm ỉ, cơn đau không lan. Bệnh nhân thường bị đau nhiều vào buổi sáng và lúc khuya(những lúc còn lại trong ngày bệnh nhân hết đau hay đau âm ỉ. Khi đau bệnh nhân nằm nghỉ và ăn vào thì đỡ đau, trong cơn đau bệnh nhân thường toát mồ hôi, không ói, không sốt không lạnh run. Bệnh nhân đi cầu phân vàng sệt, đi tiểu nước tiểu vàng trong. Bệnh nhân còn có cảm giác đầy bụng ,khó tiêu sau khi ăn, bệnh nhân trung tiện nhiều ,không ợ hơi ợ chua và BN đi khám tại BV đồng nai thì được chẩn đoán là viêm tá tràng và điều trị không rõ loại, bệnh nhân uống thuốc thì thấy đỡ đau nhưng không hết hẳn vẫn đau âm ỉ vùng thượng vị. Cách nhập viện ½ tháng BN bị nuốt nghẹn khi ăn cơm, cảm giác bị chẹn ở vùng sau xương ức và nặng ngực, nuốt nghẹn giảm đi khi ăn cháo ,thức ăn lỏng, BN nuốt nghẹn ngày càng tăng, có khi ăn cơm vào bị nghẹn và nôn ra ngay đồng thời Bn đau ở thượng vị ngày càng nhiều hơn (đau không giảm khi
uống thuốc) BN bị sụt cân 10 kg/6 tháng.BN đi khám ở Hoà Hảo và được chuyển qua BV Bình dân.
· Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu ổn
Đau âm ỉ vùng thượng vị
Ăn uống được ,không nôn ói
IV. Tiền căn:
1) Bản thân:
-Không có bệnh lý ngoại khoa trước đây
-Trước đây không có cơn đau tương tự lần này
-Không viêm loét DD-TT
-Không có bệnh lý tim mạch, CHA, tiểu đường , lao suyễn
-Không dị ứng thuốc
-Không nghiện cà phê, rượu, thuốc lá
-Para:0000
2) Gia đình:
-Cha, anh bị viêm loét DD-TT
-Không ai bị ung thư
V. Khám(7h 30/10/2004)
1. Tổng trạng:

- Dấu hiệu sinh tồn: M:76l/ph Nhịp thở:18l/ph
HA:12/8 cm hg Cân nặng: 73 kg
T ¨:37 Chiều cao: 1m62
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng mập
- Da niêm hồng
- Kết mạc mắt không vàng
- Không phù
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
2. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối,di động theo nhịp thở
- Khoang liên sườn không dãn nở
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều hai bên
- Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu,không có rales bất thường
3. Tim mạch:
-Tần số:76l/ph,T1 T2:đều rõ
- Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn
- Không có âm thổi
4. Tiêu hoá
¨ Nhìn: - Miệng sạch
- Bụng:không chướng , di động theo nhịp thở
- Không có vết mổ cũ
- Không có u. Không có bầm máu, tụ máu dưới da
- Không có quai ruột nổi.Không có dấu rắn bò
- Không có tuần hoàn bàng hệ, không có sao mạch
¨ Sờ
- Bụng mềm ,thành bụng dày
- Ấn đau nhẹ vùng thượng vị
- Không có phản ứng thành bụng,không có cứng thành bụng,không có cảm ứng phúc mạc
- Không sờ thấy khối u
- Gan lách không sờ chạm
¨ Gõ Trong
¨ Nghe Nhu đông ruột 5 lần/ph
v Thăm trực tràng:
Không thấy sang thương quanh rìa hậu môn
Cơ vòng hậu môn co thắt tốt
Niêm mạc thành hậu môn trơn láng
Không sờ thấy u bướu
Rút gant có dính ohân vàng
v Khám các lỗ thoát vị: không phát hiện bất thường

5. Tiết niệu –sinh dục:
-Chạm thận(-)
-Bập bềnh thận(-)
-Rung thận (-)
-Điểm đau niệu quản(-)
-Cầu bàng quang(-)
6. Thần kinh-Cơ xương khớp
-Không dấu TK định vị
-Không dấu màng não
-Tứ chi không biến dạng ,không yếu liệt
VI. Tóm tắt bệnh án
Bn nữ 52 t , NV vì nuốt nghẹn .Có các vấn đề sau:
- Bệnh 6 tháng
- Đau vùng thượng vị
- Cảm giác đầy bụng,khó tiêu
- Nuốt nghẹn(ngày càng tăng)
- Sụt 10 kg/6 tháng
- Hạch ngoại vi(-)
- Ấn đau nhẹ thượng vị. Không sờ thấy u
Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.


1- Nhận xét bệnh án?
2- Chẩn đoán nào có thể có và chẩn đoán phân biệt?
3- CLS nào đề nghị ( Tìm cái gì để chẩn đoán xác định)?
4- Tiên lượng lâm sàng? Tiên lượng cho cuộc phẫu thuật?