bệnh án nhi về tim mạch

TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nữ nhập viện lúc 2.5 tháng tuổi vì ho, sốt; bệnh ngày thứ 3(Nữ hay Nam phụ thuộc bệnh nhân)
Qua thăm khám ghi nhận:
TCCN: sốt Tmax= 390C
Ho, khò khè
TCTT: nhịp thở cao nhất 80l/ph, SpO2= 44%
Nhịp tim cao nhất 180 l/ph
Tím trung ương
Thở co lõm ngực 2 thì
Nghe tim: T2 mạnh, âm thổi tâm thu 4/6 liên sườn 3-4 trái, dạng tràn, lan hình nan hoa
Tăng đông thất phải
Phổi: ran ẩm→qua quá trình điều trị phổi hết ran
Bụng: gan 2cm dưới bờ sườn phải
Tiền căn: tím khi gắng sức từ 2 tuần tuổi
Khò khè từ 1 tháng tuổi
Các cơ quan khác không phát hiện bất thường
II. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Cơn cao áp phổi- suy hô hấp
2. Nhiễm trùng đường hô hấp dưới
3. Tim bẩm sinh
III. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Thông kiên thất, bất thường vị trí mạch máu lớn, biến chứng cơn cao áp phổi, viêm phổi, suy tim nhẹ
IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Kênh chung nhĩ thất toàn phần, biến chứng cơn cao áp phổi, viêm phổi, suy tim nhẹ
V. BIỆN LUẬN
1. Tim bẩm sinh
a. Có tím hay không?
Quan sát da niêm bệnh nhi ghi nận các dấu hiệu:
Tím môi, lưỡi, nướu, niêm mạc má
Tím đầu ngón tay, ngón chân, rõ ở phần nền móng
Móng tay, móng chân khum
Như vậy bệnh nhân có tím trung ương
• Nguyên nhân tím
- Bệnh lý MetHb bẩm sinh hay mắc phải
MetHb bẩm sinh thì bn sẽ tím ngay từ lúc mới sanh nên không phù hợp với lâm sang vì bé xuất hiện tím từ lúc 2 tuần tuổi và tím khi gắng sức
MetHb mắc phải thường lien quan các yếu tố ngộ độc như thuốc, kim loại nặng hay nọc độc côn trùng; bệnh cảnh cấp cứu diễn tiến nhanh→ không phù hợp với bn này.
Hơn nữa bệnh MetHb không có dấu hiệu móng tay khum hay dùi trống
- Bệnh lý ức chế hệ thần kinh trung ương: tổn thương thông qua hệ thần kinh trung ương gây tím tái tức trung tâm điều hòa hô hấp, tuần hoàn bin tổn thương, gặp trong bệnh cảnh chấn thương sọ não hay shock giai đoạn mất bù →bệnh cảnh rất nặng, dù có điều trị cùng khó hồi phục hoặc để lại di chứng thần kinh→không phù hợp diễn tiến lâm sang của bn
- Suy hô hấp gây tím: xảy ra đột ngột, diễn tiến nhanh. Ở trẻ con có thể gặp trong bệnh lý thiểu sản phổi , bệnh màng trong khi trẻ sinh non hoặc suy hô hấp do bệnh nhiễm trùng tại phổi hay ngoài phổi→không phù hợp ở bn này vì mặc dù bn vào viện với tình trạng cấp cứu( tím tái , thở nhanh, co lõm ngực, tim nhanh, Spo2 44%), qua quá trình điều trị thấy các triệu chứng viêm phổi đã ổn mà dấu hiệu thở nhanh , co lõm vẫn còn
- Bệnh tim bẩm sinh gây tím : đây là nguyên nhân nghĩ nhiều nhất do tính chất tím trung ương, kéo dài, tím xuất hiện và tăng lên khi gắng sức; hơn nữa khám lâm sang ghi nhận các dấu hiệu bất thường tại tim. Tím do tim chứng tỏ trong tim cod shunt P→T
b. Có tăng tuần hoàn phổi không?
Bệnh nhân có tăng tuần hoàn phổi vì có các biểu hiện gợi ý:
- Tiền căn khò khè từ 1 tháng tuổi, thở nhanh nông, co lõm ngực hai thì( ngay cả khi viêm phổi đã diều trị ổn), hơn nữa nhễm trùng hô hấp dưới là biến chứng của bệnh tim có tăng tuần hoàn phổi
c. Tim nào bị ảnh hưởng?
Lâm sàng khám thấy dấu tăng động thất phải nên bệnh tim bẩm sinh của bn gây ảnh hưởng đến thất phải

d. Có tăng áp động mạch phổi không?
Nghe tim có T2 vang mạnh kếy hợp với triệu chứng tím từng cơn khi gắng sức→có tăng áp động mạch phổi, giai đoạn kháng lực hệ phổi ngang bằng hệ chủ, chưa gây giảm tuần hoàn phổi
e. Tật tim nằm ở đâu?
Dấu hiệu thức thể tại tim gới ý tới bất thường thông liên thất: ATTThu 4/6 rỏ ở liên sườn III-IV trái, dạng tràn, lan hình nan hoa
Lỗ thong liên thất phải là lỗ thong từ vừa đến lớn vì lỗ thong nghỏ thì rối loạn huyết động ít,triệu chứng cơ năng ít, lồng ngực bình thường, T2 bình thường, ATTThu có dạng phụt và thất trái bị ảnh hưởng trước
Trên bệnh nhân này có shunt P→T, ta xét các trường hợp:
- Thông liên thất đơn thuần đảo shunt→bn phải trải qua giai đoạn đầu thông liên thất có shunt T→P trước, ảnh hưởng thất trái trước rồi mới diễn tiến giai đoạn đảo shunt gây tím, mặt khác thông liên thất khinđã đảo shunt thì không tăng tuần hoàn phổi nữa và dấu hiệu tím biểu hiện khác( khi gắng sức thì làm tăng kháng lực hệ chủ→giảm shunt P→T, giảm tím; trong khi đó bn này thì lại tăng tím khi gắng sức)
Như vậy ngoài tổn thương thông liên thất bn còn có tổn thương khác
Các nguyên nhân tim bẩm sinh tím, tăng tuần hoàn phổi, trong đó có tật thông liên thất gồm:
- Chuyển vị đại động mạch hoàn toàn
- Tật Taussing Bing
- Bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn phần
- Teo van 3 lá thông liên thât lớn
- Kênh nhĩ thất toàn phần
- Tứ chứng Fallot, teo van động phổi, tăng nhiều tuần hoàn bàng hệ phế quản
 Không nghĩ đến nguyên nhân tứ chứng Fallot có tắng tuần hoàn bàng hệ phế quản vì trong bệnh này bn phải có 1 khoảng thời gian để đảo shunt và thành lập tuần hoàn bàng hệ. trong khi bn này tím từ rất sớm sau sinh, do đó shunt P→T là shunt nguyên phát hoặc shunt nhiều chiều
 Teo van 3 lá thông liên thất lớn, luôn có thông liên nhĩ đi kèm, shunt P→T nguyên phát, bệnh lý này có thể có chuyển vị đai động mạch đi kèm. Trong bệnh này, that trái vừa tăng gánh tâm thu vừa tăng gánh tâm trươngnên sẽ bị ảnh hưởng trước→không phù hợp với bn này
 Tật Taussing Bing( thất phải hai đường ra, thông liên thất dưới động mạch phổi). đây là tật tim không thương gặp, thường đi kèm thiểu sản thất trái, bệnh cảnh giống chuyển vị đại động mạch nhưng shunt ưu thế trong trường hợp này là shunt T→P
 Kênh nhĩ thất toàn phần gồm các tổn thương: thông liên nhĩ lỗ nguyên phát, thông liên thất buồng nhận máu,van chung nhĩ thất.trong bệnh này, chiều dòng chảy trong tim bất định, không hẳn là shunt P→T nguyên phát.sự xáo trộn giữa các dòng máu làm cho máu đi nuôi cơ thể là máu pha, tật tim này thường gặp trong hội chứng Down.
 Bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn phần: trong tật tim này tĩnh mạch phổi bằng nhiều cách thông nối đã đổ về nhĩ phải thay vì là nhĩ trái, khi đó máu đẻ đu nuôi được cơ thể phải có lỗ thông liên nhĩ hoặc thông liên thất, shunt P→T lúc này là nguyên phát
 Chuyển vị đại động mạch hoàn toàn có thông liên thất. trong tật tim này shunt ưu thế là shunt P→T, tim phải bị ảnh hưởng trước vì:
Trong t kỳ bào thai thất phải hoạt động ưu thế hơn thất trái, độ dày thành thất phải gần băngđộ dày thành thất trái, áp lực tống máu hai thất gần bằng nhau; khi trẻ sinh ra với tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi bình thườnh thì thất trái dần dần dày lên và chiếm ưu thế. Còn trong chuyển vị đậi động mạch hoàn toàn thì thất trái kém phát triển hơn thất phải và thất trái không tốn nhiều công để tống máu vào tuần hoàn phổi nơi mà áp lực thấp hơn tuần hoàn hệ thống nhiều, trong khi đó thất phải phải tăng công để tống máu đi ra tuần hoàn hệ thống, vai trò của 2 thất trao đổi cho nhau.nếu trong tật bệnh này có thông liên thất thì shunt P→T là shunt ưu thế và phải có sưthông nối giữa 2 hện tuần hoàn thì bn mới sống được; tuy nhiên shunt P→T này sẽ không là shunt duy nhất mà chỉ là shunt ưu thế trong thì tâm thu, còn thì tâm trương thì lại là shunt T→P để đảm bảo lưu lượng máu cân bằng trong hai hệ tuần hoàn chủ và phổi
Tóm lại các tật tim nghi ngờ nhiều nhất là:
- chuyển vị đại động mạch nhoàn toàn +thông liên thất
- bất thương tĩnh mạchn phổi về tim toàn phần+ thông liên thất
- kênh nhĩ thất toàn phần
2. Các biến chứng của bệnh tim bẩm sinh tím có tăng tuần hoàn phổi trên bệnh nhân này
a. suy tim( đánh giá theo thang điểm ROSS)
b. nhiễm trùng hô hấp dưới tái phát
c. phù phổi cấp: không loại trừ
d. cơn cao áp phổi cấp tính : biểu hiện giống phù phổi cấp, hơn nữa đã có tang áp phổi nên rất dễ vào cơn cao áp phổi nếu có một yếu tố thúc đẩy nào đó như gắng sức bú, khóc, hay viêm phổi…
Bệnh này mình tự biện luận Hy vọng giúp được bạn chúc các bạn học tốt,và nhiều thành công