viêm da quanh miệng

I-MỞ ĐẦU:
1-Viêm da quanh miệng (POD: Perioral Dermatitis) là tình trạng viêm da sẩn- mụn mủ mạn tính ở mặt. Bệnh thường xảy ra ở phụ nữ, mặc dù cũng phát hiện biến thể dạng sẩn xảy ra ở trẻ em. Các yếu tố lâm sàng và mô học của các tổn thương tương tự như Trứng cá đỏ (rosacea). Bệnh nhân cần điều trị toàn thân và/hoặc tại chỗ, loại trừ các yếu tố phát sinh và trấn an .
2-Sinh lý bệnh học: Nguyên nhân của POD thì chưa rõ; tuy nhiên, nhận thấy rằng việc sử dụng các steroids dạng nhẹ trên da mặt thường dẫn đến các triệu chứng của bệnh. POD chỉ giới hạn trên da.
3-Tần suất:
-Tại Hoa Kỳ: chiếm 0,5-1% ở các vùng công nghiệp, độc lập với các yếu tố địa lý.
-Trên Thế giới: chiếm tỷ lệ thấp tại các nước kém phát triển, nhưng không có ý nghĩa thống kê.
4-POD chỉ giới hạn trên da và không ảnh hưởng đến cuộc sống. Các biến đổi về nội tâm (emotional) có thể xảy ra do diễn tiến tự nhiên và mạn tính của bệnh.
5-Giới tính:
-POD thường gặp ở phụ nữ, chiếm 90% các trường hợp.
-Số bệnh nhân nam giới cũng có chiều hướng gia tăng do sự thay đổi thói quen dùng mỹ phẩm (cosmetic) của họ.
6-Tuổi:
-POD có thể xảy ra ở trẻ em , nhưng thường ít được chẩn đoán.
-Đa phần bệnh nhân là phụ nữ ở độ tuổi 20-45.
II-LÂM SÀNG:
1-Tiền sử bệnh:
-Các triệu chứng chủ yếu liên quan đến sự nhạy cảm với sức nóng và áp lực.
-Ngứa (hiếm gặp).
-Thông thường, có việc sử dụng steroids dạng nhẹ, hoặc không phát hiện được các biến đổi gì trên da để dể gây phát triển bệnh.
-POD diễn tiến mạn tính. Bệnh nhân có thể bị hạn chế phong cách sống (lifestyle) vì biến dạng (disfigure) từ các tổn thương ở mặt.
2-Thực thể:
-Bệnh chỉ giới hạn trên da.
-Các tổn thương da gồm: các nhóm sẩn đỏ nang lông, sẩn-mụn nước, sẩn-mụn mủ trên nền hồng ban tập hợp thành đám.
+Các sẩn và mụn mủ thường khu trú quanh miệng;
+Tính chất khu trú của tổn thương POD: vùng quanh miệng, cánh mũi-miệng (nasolabial fold), các mặt bên của phần dưới mi mắt (eyelid).
-Các tình trạng biến đổi ngoại lai của bệnh gọi là viêm da quanh miệng giống lupus dạng hạt (lupuslike POD granulomatous) .
3-Nguyên nhân:
Thường không biết được trong hầu hết trường hợp.
-Thuốc: Đa số bệnh nhân có lạm dụng (abuse) các chế phẩm steroid dạng thoa tại chỗ. Không có tương quan (correlation) giữa nguy cơ POD với sử dụng kéo dài steroid hoặc với thời gian lạm dụng steroid.
-Mỹ phẩm: kem đánh răng chứa Fluor, các loại kem bôi trên da, đặc biệt là các chất nền có chất dầu (petrolatum) hoặc paraffin, chất dung môi (vehicle) có isopropyl myristate. Việc phối hợp giữa chất giữ ẩm (moisturizer) và kem nền (foundation) có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ POD.
-Yếu tố vật lý: tia cực tím (UV), sức nóng.
-Yếu tố vi sinh: trực khuẩn Fusiform, chủng Candida, các loại nấm khác đã tìm thấy trên tổn thương. Thêm vào đó, bị nhiễm nấm Candida (candidiasis) gây bùng phát (provoke) POD.
-Các yếu tố khác: yếu tố hormon cũng là yếu tố nghi ngờ (suspect) bởi vì bệnh có vẻ xấu đi trong thời kỳ tiền mãn kinh (premenstrual). Thuốc ngừa thai dạng uống, rối loạn dạ dày-ruột (chẳng hạn như kém hấp thu) cũng là những yếu tố khởi phát.
III-CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
-Trứng cá thông thường (acne vulgaris);
-Viêm da tiếp xúc dị ứng (contact dermatitis, allergic);
-Viêm da tiếp xúc kích thích (contact dermatitis, irritant);
-Lupus dạng kê lan tỏa ở mặt (lupus miliaris disseminatus faciei);
-Trứng cá đỏ (rosacea) ;
-Các vấn đề cần quan tâm :
+Nhiễm Demodex ở mặt (do Demodex folliculorum), nhất là khi dùng liệu pháp chống viêm,
+Bệnh nhân bị kèm Trứng cá hoặc trứng cá đỏ có thể diễn tiến nặng khi dùng liệu pháp miễn dịch tại chỗ,
+Hội chứng Haber, hoặc bệnh da giống trứng cá đỏ có tính gia đình (familial rosacealike dermatosis) với các u biểu mô nằm ở bì- thượng bì, các mảng tăng sừng, sẹo, hình thành từ thời thơ ấu,
+Viêm da quanh lỗ tự nhiên dạng hạt (granulomatous periorificial dermatitis) thường gặp ở tuối thiếu niên với những sẩn vàng-nâu khu trú ở quanh miệng, quanh mũi, quanh mắt.
IV-THỬ NGHIỆM :
1-Xét nghiệm Labo :
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng ; không có bất thường trên xét nghiệm.
2-Các thử nghiệm khác :
Tiêu chuẩn lâm sàng, test lẩy da, test tìm IgE đặc hiệu chống lại các dị ứng nguyên không khí được sử dụng để tìm các rối loạn chức năng trên da, nhưng không khuyến cáo thường quy.
3-Mô học :
Tương tự Trứng cá đỏ, nhưng các dấu hiệu tổn thương da do ánh sáng thì ít gặp hơn và thay đổi theo tuổi bệnh nhân. Tẩm nhuận lympho bào, mô bào quanh nang lông có thể gặp trong tất cả trường hợp. Tổn thương viêm dạng hạt, abscess quanh nang lông có thể hiện diện khi xuất hiện các sẩn, mụn mủ trên lâm sàng. Các hạt bã đậu hóa (caseating) là đặc trưng cho POD dạng hạt.
V- ĐIỀU TRỊ :
1-Chăm sóc Y khoa :
-Liệu pháp chống viêm đường toàn thân và/hoặc tại chỗ được yêu cầu. Gần đây, liệu pháp quang động (PDT : photodynamic therapy) đã được báo cáo có hiệu quả, nhưng cần phải có các nghiên cứu dài hạn hơn ;
-Giáo dục và tạo sự tự tin là các yếu tố nền tảng ; điều này giúp nhiều cho bệnh nhân có biến dạng (diafigure) giúp làm bệnh giảm thiểu đến mức thấp nhất trong các trường hợp tái phát .
-Khuyến cáo : Các chuyên gia Da Liễu cần loại trừ các yếu tố gây bùng phát và xác định việc điều trị cho từng bệnh nhân.
-Chế độ ăn : Tất cả các tình trạng viêm ở da và Trứng cá đỏ, các chất mà chúng gây dãn các mạch máu cần phải loại bỏ ( chẳng hạn như rượu, thức ăn nhanh).
2-Tác động :
Thông thường, tác động thực thểl không đáng kể ; tuy nhiên, dãn các mạch máu là thử thách khó khăn có thể làm xấu đi các triệu chứng.
VI-THUỐC :
A-Khuyến cáo :
-Trong POD nặng, điều trị toàn thân với thuốc chống mụn trứng cá được thực hiện. Các thuốc được chọn lọc là Doxycycline (hoặc Tetracycline) và Minocycline. Trong trường hợp không đáp ứng và dạng hạt, Isotretinoin và Isoniazid có thể được khuyến cáo. Trong trường hợp nhẹ, nhất là ở trẻ em và phụ nữ có thai, điều trị tại chỗ cho từng cá nhân được khuyên dùng. Các chế phẩm chống viêm (như là Metronidazole và Erythromycin) khuyên dùng dưới dạng không có chất nền là dầu mỡ (nên dùng như là gel, lotion, cream). Các thuốc chống mụn trứng cá dùng tại chỗ như là Adapalene và Azelaic acid đã được dùng trong các nghiên cứu mở. Loại dạng ointment nên loại bỏ.
-Không điều trị (Zero-therapy) là nền tảng của một quan điểm, khi dừng tất cả các thuốc bôi và mỹ phẩm, yếu tố cơ bản gây POD đã được loại trừ. Hình thức này dành cho đa số bệnh nhân chấp nhận tuân thủ. Có hiệu quả trong trường hợp lạm dụng steroid hoặc bất dung nạp mỹ phẩm. Quan điểm điều trị này thường giới hạn bởi vì bệnh nhân nôn nóng muốn thoát khỏi bệnh.
-Trong mọi trường hợp, các triệu chứng có thể xấu đi trong thời gian đầu điều trị, nhất là khi cai steroid dạng bôi. Trong trường hợp lạm dụng steroid dạng bôi kéo dài, cai steroid bằng cream Hydrocortisone 0,1-0,5% có thể thực hiện theo từng cá nhân.
B-Thuốc :
1-Kháng sinh đường toàn thân :
1.1.Doxycycline:
-Ức chế tổng hợp và phát triển vi khuẩn do gắn vào vị trí 30S và 50S trên ribosome của vi khuẩn;
-Liều lượng:
100mg x 2 lần/ ngày (uống); giảm còn 50-100mg mỗi ngày,
<8 tuối: không nên dùng,
>8 tuổi: 0,5mg/kg x 2 lần / ngày (uống); không quá 100mg x 2 lần/ngày.
-Chống chỉ định:
Tình trạng tăng nhạy cảm, rối loạn chức năng gan nặng. Không an toàn cho phụ nữ có thai.
-Tương tác thuốc:
Sinh khả dụng của thuốc giảm nếu dùng chung chất kháng acid (Aluminum, Calcium, Magnesium, Sắt, Bismuth); có thể gia tăng tác dụng giảm prothrombin huyết của thuốc Kháng đông máu; có thể làm giảm tác dụng của thuốc ngừa thai dạng uống,gây nên xuất huyết và nguy cơ khác trong thai kỳ.
-Thận trọng:
Tăng nhạy cảm có thể xảy ra khi tiếp xúc nhiều với ánh sáng; giảm liều khi có giảm chức năng thận; là nguyên nhân gây ảnh hưởng và biến đổi màu sắc răng; Hội chứng giống Fanconi có thể xảy ra; phát triển các vi sinh vật cơ hội như Nấm; giả u não (khởi đầu là tăng áp lực nội sọ) khi dùng trên người lớn (đau đầu, mất thị lực…)
1.2.Minocycline:
-Điều trị các vi sinh vật Gr(-) và Gr(+), như là các chủng Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma; tác dụng tốt hơn Tetracycline tại tuyến bã.
-Liều lượng;
50-100mg x 2 lần/ ngày (uống)
< 8 tuổi: không nên dùng,
>8 tuổi: 1 mg/kg/ x 2 lần/ ngày, không quá 100mg x 2 lần/ ngày.
-Chống chỉ định: nhạy cảm với thuốc, rối loạn chức năng gan nặng. Không an toàn khi có thai.
-Tương tác thuốc:
Sinh khả dụng bị giảm khi dùng chung chất kháng acid; có thể giảm hiệu quả của thuốc ngừa thai dạng uống, gây xuất huyết và tăng nguy cơ của thai kỳ; có thể làm tăng tác dụng giảm prothrombin huyết của các thuốc Kháng đông máu.
-Thận trọng:
Hội chứng lupus do thuốc, phát triển các vi sinh vật cơ hội (nấm), giả u não, nhạy cảm ánh sáng, giảm liều khi có giảm chức năng thận, dùng kéo dài ảnh hưởng và rối loạn màu sắc răng; Hội chứng giống Fanconi; viêm gan hoặc hội chứng giống lupus.
1.3.Tetracycline:
-Cơ chế tác dụng giống như Doxycycline.
-Liều lượng:
500mg x 4 lần/ngày (uống)
< 8 tuổi: không nên dùng
> 8 tuổi: 10mg/kg/ x 4 lần /ngày, không quá 500mg x 4 lần/ngày.
-Chống chỉ định: nhạy cảm với thuốc, rối loạn chức năng gan nặng.Không an toàn khi có thai.
-Tương tác thuốc: tương tự như Doxycycline và Minocycline.
-Thận trọng: tương tự như Doxycycline và Minocycline.
1.4.Isoniazid:
-Chỉ định trong trường hợp không đáp ứng và POD dạng hạt.
-Liều lượng:
5mg/kg/ ngày. Không dùng cho trẻ em.
-Chống chỉ định: nhạy cảm với thuốc; tổn thương gan có liên quan với Isoniazid hoặc các phản ứng có hại nghiêm trọng.
-Tương tác thuốc:
Viêm gan do Isoniazid ở người nghiện rượu; muối aluminum làm giảm nồng độ Isoniazid trong huyết thanh; ức chế độ thanh thải Benzodiazepine; độc tính do Carbamazepine hoặc độc tính gan do Isoniazid khi dùng chung; dùng chung với Cycloserine làm gia tăng tác dụng phụ trên hệ thống thần kinh; ức chế các men microsomal ở gan và gia tăng độc tính của Hydantoin; dùng chung với Rifampicine sau khi gây mê bằng Halothane gây độc tính gan và bệnh lý não- gan .
-Thận trọng:
Theo dõi kỹ các bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính hoặc rối loạn chức năng thận; kiểm tra thị lực, soi đáy mắt khi dùng liệu pháp Isoniazid.
1.5.Metronidazole:
-Kháng sinh nhóm Imidazole chống lại các chủng vi khuẩn yếm khí (anaerobic) và các chủng đơn bào (protozoa).
-Liều lượng:
+Dùng tại chỗ: thuốc thoa (nồng độ 0,75-2%) dạng gel, lotion, cream, 2 lần/ngày.
+Uống; 250-500mg x 2 lần/ngày.
-Chống chỉ định: nhạy cảm với thuốc. Không dùng cho phụ nữ có thai. Không dùng cho trẻ em.
-Tương tác thuốc:
Cimetidine làm gia tăng độc tính của thuốc. Thuốc làm tăng hiệu lực của thuốc Kháng đông máu, tăng độc tính của Lithium và Phenytoin; phản ứng “cai nghiện” ở những người nghiện rượu.
-Thận trọng:
Dùng loại bôi tại chỗ tiếp xúc với mắt gây chảy nước mắt; Metronidazole dùng đường uống không dùng cho người sử dụng Disulfiram trong 2 tuần trước đó, không uống rượu bia khi dùng thuốc.
1.6.Erythromycin:
-Ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn bằng cách ngăn chặn sự phân tách peptidyl t-RNA từ ribosome, gây nên ngưng tổng hợp RNA vận chuyển protein.
-Thường dùng dưới dạng gel hoặc cream nồng độ 2-4%, phối hợp với dạng dùng tại chỗ Metronidazole, thoa 2 lần/ ngày.
-Chống chỉ định: nhạy cảm với thuốc; giảm chức năng gan. Không nên dùng cho phụ nữ có thai.
-Tương tác thuốc:
Dùng chung gây tăng độc tính của Theophylline, Digoxin, Carbamazepine, Cyclosporine; tăng hiệu lực kháng đông của Warfarine; dùng chung với Lovastatine và Simvastatine làm tăng nguy cơ ly giải cơ vân (rhabdomyolysis).
-Thận trọng:
Tránh tiếp xúc với mắt và các niêm mạc khác; dùng lâu dài gây kháng thuốc.
2-Nhóm Retinoids:
Isotretinoin:
Chế phẩm đường uống dùng điều trị các tình trạng bệnh da nặng. Là đồng phân 13-cis tổng hợp của Tretinoin (trans-retinoic acid), cả hai đều có cấu trúc liên quan đến vitamine A. Tác dụng làm giảm kích thước tuyến bã và giảm sản xuất chất bã, ức chế biệt hóa tuyến bã và sự sừng hóa bất thường. Chỉ định trong tình trạng POD kéo dài và dạng khó trị (refractory).
-Liều lượng:
+0,2mg/kg / ngày (uống); giảm còn 0,1mg/kg hoặc 0,05mg/kg khi lâm sàng được cải thiện.
+Không dùng cho trẻ em, phụ nữ có thai.
-Chống chỉ định: nhạy cảm với thuốc.
-Tương tác thuốc:
Độc tính có thể xảy ra khi dùng chung với vitamine A; giả u não có thể xảy ra khi dùng chung với Tetracycline; giảm nồng độ Carbamazepine trong huyết tương.
-Thận trọng:
Thuốc không được dùng trong thai kỳ; giảm dung nạp kính sát tròng (contact lenses) có thể xảy ra trong và sau điều trị; giảm thị lực về đêm; bệnh nhân nữ nên dùng biện pháp tránh thai trong lúc điều trị và 1 tháng sau khi điều trị; bệnh lý rối loạn đường ruột, viêm gan có thể xuất hiện; bệnh nhân bị tiểu đường có thể có những rắc rối trong kiểm soát đường huyết trong lúc điều trị; cần tránh tia UV hoặc ánh nắng mặt trời. Ngưng điều trị nếu xuất huyết trực tràng, đau bụng, tiêu chảy nặng.
VII-CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý:
-Trong chăm sóc cần lượng giá các tác dụng của điều trị toàn thân ( đối với các dược phẩm như Doxycycline, Tetracycline, Minocycline và Isotretinoin).
-Điều trị tại chỗ bao gồm các kháng sinh như là Metronidazole và Erythromycine. Các thuốc chống Mụn trứng cá như Adapalene và Azelaic acid được dùng tuỳ theo tình trạng da và mức độ nặng của bệnh.
-Chống chỉ định dùng các steroids bôi tại chỗ.
-Tránh dùng các loại mỹ phẩm, các chất làm sạch, chất giữ ẩm trong quá trình điều trị.
-Cần xác định các yếu tố gây bùng phát bệnh để loại trừ chúng.
-Các biến chứng:
+Mặc dù POD chỉ giới hạn trên da và không ảnh hưởng đến cuộc sống, nhưng các rắc rối về nội tâm có thể xảy ra do các biến dạng của các thương tổn trên mặt và tình trạng kéo dài của bệnh lý.
+Có một tần suất hiệu ứng phản hồi (rebound effect) xảy ra trong quá trình “cai” (wean) steroid, mặc dù hiếm gặp.
+Diển tiến mạn tính thường gặp.
+Phát triển các lupoid trong bì là một biến đổi nghiêm trọng của bệnh: chẩn đoán dựa trên các sẩn rối loạn sắc tố có màu vàng, tình trạng này gọi là POD giống lupus, thường gây sẹo do các lupoid.
-Đối với bệnh nhi, phụ nữ có thai, chỉ nên dùng liệu pháp tại chỗ vì các thuốc dùng đường toàn thân thường chống chỉ định.
VIII-KẾT LUẬN:
Viêm da quanh miệng (POD)là một bệnh lý thường gặp ở phụ nữ, có rất nhiều yếu tố gây phát sinh bệnh, trong đó có mối liên hệ với việc sử dụng steroid tại chỗ, dùng các loại mỹ phẩm, các chất làm sạch, chất giữ ẩm và diễn tiến mạn tính, dễ bội nhiễm các vi sinh vật cơ hội, để lại sự mất thẩm mỹ do các biến dạng của các tổn thương trên mặt. Cùng lúc với việc điều trị, cần thảo luận với bệnh nhân để tìm ra các yếu tố gây bùng phát bệnh để lập kế hoạch loại trừ tránh tái phát và diễn tiến mạn tính, tránh các biến chứng do sự biến đổi của tình trạng bệnh. Chỉ định dùng thuốc theo đường tại chỗ và/hoặc đường toàn thân cần cân nhắc tuỳ theo từng cá thể người bệnh, tuổi tác, giới tính, các bệnh lý đi kèm và theo dõi kỹ các tác dụng phụ của thuốc. Cần thêm các nghiên cứu cần thiết để xác định nguyên nhân sinh bệnh để trên cơ sở đó có chiến lược điều trị và dự phòng có hiệu quả./.

Theo BS Tạ Hùng