SIEU ÂM CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN

I. Mở đầu : Siêu âm trong viêm gan là một vấn đề chưa được tổng kết trong hoàn cảnh bệnh lý nhiệt đới nước ta, nếu làm tốt hẳn sẽ tạo được tiền đề quan trọng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, khu trú nguồn lây đối với viêm gan siêu vi nhất là siêu vi gan B, C, hạ thấp tỉ suất ung thư tế bào gan nguyên phát (hepatocell carcinoma, HCC), vốn là nguy cơ của khu vực Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam. Báo cáo này trình bày các thăm dò về viêm gan trong 2 năm 1994 và 1995 tại Trung tâm Chẩn đoán Y khoa thành phố Hồ Chí Minh (MEDIC). II. Đối tượng – phương pháp Gồm 2 nhóm bệnh nhân :

• Nhóm I gồm 817 ca được khám siêu âm theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan do chúng tôi đề suất (xem bảng 1). Nếu hội đủ 3 tiêu chuẩn hoặc nhiều hơn sẽ được xét nghiệm dấu hiệu huyết thanh học HBV, HCV (HBV, HCV serological markers) ít nhất là HB sAg, HBsAb, HBeAb và AntiHCV. Các trường hợp xét nghiệm HBV âm tính sẽ được thử lại lần 2 sau 15 ngày (5).
  

BẢNG 1: TIÊU CHUẨN SIÊU ÂM ĐỀ NGHỊ CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN

Tiêu chuẩn đề nghị	Viêm gan cấp	Viêm gan mạn
1. Kích thước	Lớn / Bình Thường	Bình thường /Teo
2. Bờ	Nhẵn	Không đều/Nhẵn
3. Mặt sau	Lõm	Lồi
4. Chủ mô (so sánh với lách)	Đồng dạng Kém Dày	Không đồng dạng với các hạt nhỏ tái tạo Thô
5. Khoảng quanh cửa	Echo dày và dày ³ 5 ly	Echo dày và dày ³ 5 ly
6. Túi mật	Vách phù nề hoặc không. Không có mật	Méo dạng, vách không dày.

• Nhóm II gồm 1367 ca đã có xét nghiệm dấu hiệu huyết thanh học HBV và HCV dương tính (+), trong đó có 2 phụ nhóm : nhóm 403 ca có sero markers (+) với men gan GOT, GPT, GGT tăng gấp 1.5 lần bình thường (GOT và GPT > 60UI/L, GGT>65 UI/L) và nhóm 165 ca khác có sero markers (+) với men gan GOT, GPT, GGT tăng gấp 3 lần bình thường (GOT và GPT > 120UI/L, GGT>129 UI/L). Chúng tôi đã ghi nhận sự thay đổi hình thái và cấu trúc gan trên siêu âm và túi mật và thống kê lại bằng các phương pháp thống kê y học thông thường (6).
  
• Chúng tôi đích thân khám siêu âm cho từng bệnh nhân bằng máy KONTRON SIGMA 1, đầu dò sector 5MHz. Chúng tôi gặp khó khăn khi thuyết phục bệnh nhân cho sinh thiết gan ngay cả chọc hút bằng kim nhỏ nen đã không thực hiện được tiêu chuẩn này.
  

III . Kết quả : 1. Nhóm 1 : Gồm 817 ca Siêu âm viêm gan (+) = 759 ca, tỉ lệ 759/817 = 92,90% - Nhiễm HBV = 679 ca - Nhiễm HCV = 27 ca - Xét nghiệm HBV lần 2 (+) sau 15 ngày = 23 ca Tổng cộng: 729 caSiêu âm viêm gan (-) = 58 ca, tỉ lệ 58/817 = 7.09% Trong số này xét nghiệm HBV (+) = 24 ca. Do đó độ phù hợp của siêu âm chẩn đoán viêm gan với xét nghiệm HBV, HCV được thể hiện trong bảng 2 sau đây : BẢNG 2 : Đối chiếu kết quả siêu âm chẩn đóan viêm gan và xét nghiệm HBV, HCV.

Xét nghiệm HBV – HCV Siêu âm chẩn đoán	Dương tính	Am tính
Dương tính	729 ca (a)	30 ca(b)
Am tính	24 ca (c)	34 ca (d)

.a: Dương tính thật .c: Am tính giả .b: Dương tính giả .d: Am tính thật - Độ nhạy = a/a+c = 729/729+24 = 729/753 = 96,81% - Độ chuyên biệt = d/b + d = 34/30 + 34 = 34/64 = 53,12% - Giá trị phỏng đoán dương tính = a/a+b = 729/759 = 96% - Giá trị phỏng đoán âm tính = d/c+d = 34/58 = 58,6% - Độ chính xác = a+d/tổng số ca = 729 + 34/817 = 763/817 = 93,39% 2. Nhóm II : Gồm 1367 ca với 2 phụ nhóm, xem bảng 3.

Đặc điểm cấu trúc và hình thái siêu âm gan mật	Viêm gan (US+, Markers+) không tính men gan N = 1367 ca		Viêm gan (US+, Markers+, Men gan tăng 1,5 lần : GOT và GPT ³ 60UI/L; GGT ³ 65UI/L) N = 403 ca		Viêm gan (US+, Markers+, Men gan tăng 3 lần : GOT và GPT ³ 120UI/L; GGT ³ 129UI/L) N = 165 ca
	Số ca	Tỉ lệ	Số ca	Tỉ lệ	Số ca	Tỉ lệ
Cấutrúc Thô	211	15,4%	70	17,4%	28	17%
Dày	196	14,3%	73	18,1%	37	22,4%
Kém	149	10,9%	43	10,7%	20	12,1%
Hạt	132	9,7%	51	12,7%	22	13,3%
Đồng dạng	489	56,5%	209	51,9%	80	48,4%
Gan to	330	24,1%	108	26,8%	151	30,1%
Khoảng quanh cửa dày	96	7%	32	7,9%	23	13,9%
Mặt sau lồi	276	20,2%	86	21,3%	32	19,4%
Bờ gan không đều	56	3,7%	29	7,2%	14	9,5%
Ghồ ghề	5	0,4%	2	0,5%	1	0,6%
Đều	1032	75,5%	296	73,4%	124	75,2%
Góc gan bầu	18	1,3%	9	2,2%	7	4,2%
Túi mật nhỏ	4	0,29%	3	0,74%	3	1,8%
Không ghi nhận	964	70,51%	265	65,75%	102	61,81%
Xẹp	4	0,29%	3	0,74%	3	1,8%
Méo dạng	45	3,29%	24	5,95%	8	4,84%
Vách dày	12	0,87%	9	2,23%	4	2,42%
Không thấy	2	0,14%
Bình thường	331	24,21%	96	23,82%	43	26,06%

Xem bảng 3 chúng ta thấy cho thay đổi cấu trúc gan và túi mật trong viêm gan siêu vi B, C nhưng ít và không đặc hiệu qua siêu âm chẩn đoán. IV : Bàn luận : Sự thay đổi cấu trúc echo ở viêm gan cấp và mạn cũng như xơ gan được nhiều tác giả đề cập nhưng chưa hệ thống đầy đủ. Trước hết về kích thước, gan thường to trong viêm cấp, bình thường trong viêm mạn (2,3,4). Số liệu của chúng tôi cho thấy gan tothay đổi từ 24,1% đến 30,1%. Trong giai đoạn viêm gan cấp gan có echo kém (dark liver) nhưng ở bệnh bạch cầu, hội chứng choáng độc tố (toxic shock syndrome), gan sung huyết, AIDS và sau xạ trị cũng như ở người bình thường gan cũng có echo kém (3). Số liệu của chúng tôi cho thấy gan có echo kémthay đổi từ 10,7% đến 12,1%. Có tác giả cho rằng gan có echo kém trong viêm gan cấp thể nặng (decreased echogenecity if severe) (4). Vách tĩnh mạch cửa sáng hơn bình thường(3,4), có tác giả gọi là centrilobular pattern (3) có ở 32% trong 791 ca viêm gan cấp nhưng cũng gặp ở nhóm chứng (31%). Số liệu của chúng tôi cho thấy khoảng cửa dày và sángtừ 7% đến 13.9%. Trong viêm gan cấp do rượu, gan thường to và sáng (bright liver) và có giảm âm như gan thấm mỡ (3), nhưng chúng tôi thấy không có giảm âm và cũng không có giảm cấu trúc mạch máu. Số liệu của chúng tôi thấy không có giảm âm và cũng không có giảm cấu trúc mạch máu. Số liệu của chúng tôi cho thấy có gan có echo dàythay đổi từ 14,3% đến 22,4%. Viêm gan mạn thể hoạt động thay đổi cấu trúc nhiều hơn thể tồn tại (4), chủ mô gan thô (coarse) và cuống mạch mật giảm sáng, nhưng không giảm âm phần thấp nhiều như gan thấm mỡ. Số liệu của chúng tôi cho thấy echo gan thôthay đổi từ 15,4% đến 17%. Khi gan có rối loạn chức năng trầm trọng, bề mặt gan không đều do sự tạo lập các hạt tái tạo, bờ dưới gan cùn (blunted) và mặt sau gan trở nên lồi (convex) (2). Số liệu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ gan có cấu trúc hạtthay đổi từ 09,7% đến 13,3% và mặt sau gan lồithay đổi từ 19,4% đến 21,3%. Vách túi mật thường dày trong viêm gan cấp (4) và trong xơ gan (2). Số liệu của chúng tôi cho thấy vách túi mật dàythay đổi từ 0,87% đến 02,42%.Thay đổi dạng túi mật thường là thứ phát sau sự biến dạng (deformity) của gan (2). Số liệu của chúng tôi cho thấy túi mật méo dạngthay đổi từ 03,29% đến 05,95%. Chúng tôi không có số liệu của các tác giả khác để đối chiếu, nhìn chung, thay đổi cấu trúc gan trong viêm gan tuy đa dạng nhưng tỉ lệ thay đổi không nhiều và không đặc hiệu. Đó cũng là lý do vì sao khó chẩn đoán chính xác viêm gan bằng siêu âm mặc dù nhiều người đồng ý rằng siêu âm là một kỹ thuật có độ nhạy trong phân biệt gan bình thường và bất thường (3). V. Kết luận : Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao trong bệnh lý gan mật, không can thiệp và có thể làm đi làm lại nhiều lần. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi độ chính xác ở viêm gan là 93,39%. Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy việc hệ thống hóa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan như đã đề nghị, dù không có tính đặc hiệu, song có tác dụng định hướng chẩn đoán và đơn giản hóa khi áp dụng trong công tác chẩn đoán thường ngày. Lời cảm ơn : Chúng tôi xin cảm ơn các bác sĩ của khu bện lý gan MEDIC 2, bác sĩ Phạm Công Chánh đã cộng tác và hỗ trợ nhiệt tình trong việc thu thập dữ liệu lâm sàng.